Checklist de documentos por tipo de caso

Descreve a rotina de cuidado, o grau de dependência e os episódios de risco. Útil em curatela, BPC e perícias com pessoa idosa.

DECLARAÇÃO DO CUIDADOR PRINCIPAL

Eu, ____________________________________________, portador(a) do CPF nº ______________________, residente em ____________________________________________, declaro para fins de instrução de perícia médica judicial que sou responsável pelos cuidados de ____________________________________________, CPF nº ______________________, na condição de (   ) filho(a)  (   ) cônjuge  (   ) cuidador(a) contratado(a)  (   ) outro: ______________________.

1. Tempo de cuidado: acompanho a pessoa há ______ anos/meses, em regime de ______ horas por dia.

2. Atividades básicas da vida diária (marque o grau de auxílio):
   - Banho: (   ) independente (   ) auxílio parcial (   ) totalmente dependente
   - Vestir-se: (   ) independente (   ) auxílio parcial (   ) totalmente dependente
   - Alimentar-se: (   ) independente (   ) auxílio parcial (   ) totalmente dependente
   - Higiene íntima e uso do banheiro: (   ) independente (   ) auxílio parcial (   ) totalmente dependente
   - Locomoção dentro de casa: (   ) independente (   ) auxílio parcial (   ) totalmente dependente
   - Continência: (   ) preservada (   ) urinária (   ) fecal (   ) ambas

3. Atividades instrumentais:
   - Uso de medicações: (   ) sozinho(a) (   ) com lembretes (   ) preparadas por terceiro
   - Dinheiro e contas: (   ) sozinho(a) (   ) com supervisão (   ) não administra
   - Telefone e transporte: (   ) sozinho(a) (   ) com supervisão (   ) não realiza
   - Preparo de refeições e compras: (   ) sozinho(a) (   ) com supervisão (   ) não realiza

4. Episódios de risco nos últimos 12 meses:
   (   ) quedas — quantas: ______
   (   ) saiu de casa e não soube retornar
   (   ) esqueceu panela no fogo, água ou porta aberta
   (   ) foi vítima de golpe, empréstimo ou compra indevida
   (   ) agitação, agressividade ou confusão à noite
   Descrição resumida: ____________________________________________________________________

5. Rede de apoio e gastos mensais com saúde, fraldas, dieta ou cuidador:
   ____________________________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras, sob as penas da lei.

_____________________________, ____ de __________________ de 20____.


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Descreve as tarefas reais do trabalho, cargas e jornada. Base para a análise de incapacidade parcial ou total.

DECLARAÇÃO DE ATIVIDADE E ESFORÇO EXIGIDO

Eu, ____________________________________________, CPF nº ______________________, declaro para fins de instrução de perícia médica judicial que exerço/exercia a função de ____________________________________________, no período de ____/____/______ a ____/____/______, junto a ____________________________________________.

1. Jornada: ______ horas por dia, ______ dias por semana. Turnos: (   ) diurno (   ) noturno (   ) revezamento.

2. Descrição real das tarefas executadas:
   ____________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________

3. Exigências físicas (marcar o que se aplica):
   (   ) levantamento de peso — carga aproximada: ______ kg, ______ vezes por dia
   (   ) permanecer em pé por longos períodos — ______ horas
   (   ) agachar, ajoelhar ou subir escadas com frequência
   (   ) movimentos repetitivos de membros superiores
   (   ) trabalho com braços acima da cabeça
   (   ) vibração, ruído, calor, frio ou produtos químicos
   (   ) direção de veículos ou operação de máquinas

4. Adaptações ou restrições concedidas pelo empregador:
   ____________________________________________________________________

5. Limitações percebidas após o adoecimento e tarefas que deixaram de ser possíveis:
   ____________________________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras, sob as penas da lei.

_____________________________, ____ de __________________ de 20____.


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Reúne moradores, rendas e gastos com saúde do grupo familiar, complementando o CadÚnico.

DECLARAÇÃO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR E DESPESAS

Eu, ____________________________________________, CPF nº ______________________, declaro para fins de instrução de pedido de Benefício de Prestação Continuada (BPC/LOAS) que o grupo familiar residente no mesmo domicílio é composto por:

Nome | Parentesco | Idade | Ocupação | Renda mensal
1. ______________________ | ____________ | ____ | ____________ | R$ __________
2. ______________________ | ____________ | ____ | ____________ | R$ __________
3. ______________________ | ____________ | ____ | ____________ | R$ __________
4. ______________________ | ____________ | ____ | ____________ | R$ __________

Renda familiar total: R$ __________

Despesas mensais relevantes:
   - Medicamentos: R$ __________
   - Fraldas e insumos: R$ __________
   - Dieta especial: R$ __________
   - Cuidador ou acompanhante: R$ __________
   - Transporte para tratamento: R$ __________
   - Plano de saúde, terapias ou órteses: R$ __________

Condição de moradia: (   ) própria (   ) alugada — valor R$ __________ (   ) cedida

Observações:
   ____________________________________________________________________

Declaro que as informações acima são verdadeiras, sob as penas da lei.

_____________________________, ____ de __________________ de 20____.


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